Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций

Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций
Ю.И. ГАЛЛИНГЕР, В.И. КАРПЕНКОВА
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва.

Проведен подробный анализ выполненных за 15 лет 3165 операций лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их осложнений.

Сделан вывод, что за этот период ЛХЭ стала операцией выбора у больных с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря, а залогом успешного выполнения ЛХЭ являются хорошее техническое оснащение операционной, высокопрофессиональная подготовка хирургов, выполняющих лапароскопические операции, тщательное предоперационное обследование пациентов, неукоснительное соблюдение правил выполнения лапароскопических операций, а также внимательное послеоперационное наблюдение за больными.

Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационные осложнения, послеоперационные осложнения.

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) для большинства крупных многопрофильных лечебных учреждений стала обычной операцией. Однако широкое внедрение этого вмешательства на базе городских и даже районных больниц привело к значительному росту числа тяжелых осложнений (травма внепеченочных желчных протоков, полых органов и крупных сосудов брюшной полости) и переходов на открытую операцию, связанных зачастую с возникшими осложнениями [1—3].

Кроме того, в последние годы отмечается значительное расширение показаний к ЛХЭ. В период внедрения ЛХЭ в клиническую практику такие сопутствующие заболевания, как пороки сердца с нарушением гемодинамики, хроническая форма ишемической болезни сердца — ИБС (стенокардия малых напряжений и покоя), артериальная гипертония (АГ) II Б, нарушения ритма сердца, гормонозависимая бронхиальная астма (БА), ожирение высокой и крайней степени, острый холецистит, холедохолитиаз и некоторые другие, а также состояния после перенесенных операций на верхнем этаже брюшной полости считались противопоказанием к выполнению этой операции.

В последнее время все чаще встречаются публикации об успешно выполненных операциях при подобных заболеваниях и состояниях [1, 2, 4, 5].

Материалы и методы
С января 1991 г. по январь 2006 г. выполнены 3165 ЛХЭ. Лапароскопическим способом были выполнены 3069 (97%) операций, завершены лапаротомным 96 (3%). У 2978 (94%) больных причиной выполнения операции был хронический калькулезный холецистит (в 11% случаев осложненный эмпиемой или водянкой желчного пузыря), у 39 — острый калькулезный холецистит, у 128 — полипоз желчного пузыря, у 20 — хронический бескаменный холецистит.

Больные были в возрасте от 11 до 87 лет, большинство составили пациенты наиболее работоспособных возрастов — от 30 до 60 лет, пациенты старшей возрастной группы (от 61 года до 87 лет) составили 23,8%. У 1/4 больных на момент операции имелась тяжелая сопутствующая патология: у 48 пациентов — порок сердца (у 5 — дефект межпредсердной перегородки, у 14 — сочетанные и комбинированные пороки сердца, у 24 — пороки митрального клапана, у 5 — пороки аортального клапана); из них — у 16 ранее выполнены операции по коррекции пороков, причем 3 пациента оперированы трижды. Около 500 пациентов на момент операции находились на постоянном или периодическом лечении по поводу ИБС, стенокардии средних, малых напряжений и покоя, АГ стадии 2 А и 2 Б. Инфаркт миокарда (ИМ) перенесли 16 больных (трое — дважды).

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) было выполнено 8 больным. Выраженные нарушения сердечного ритма были у 12 больных (пароксизмальная тахикардия — у 7, мерцательная аритмия — у 3, синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта — у 2); кардиомиопатия — у 1 и миокардиодистрофия — у 1 больной. Одному больному за полгода до ЛХЭ выполнена трансплантация сердца по поводу дилатационной кардиомиопатии, еще у одной пациентки была удалена миксома сердца. У одной больной на момент операции была диагностирована аневризма брюшного отдела аорты, у 2 — аневризматическое расширение того же отдела аорты. У 5 пациентов в дооперационном периоде были выявлены изменения крови: тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, гипокоагуляционный синдром, рефрактерная анемия на фоне вторичного миелодистрофического синдрома и анемия неясной этиологии. Гормонозависимая БА была у 20 больных, хроническая пневмония — у 2. Двое больных ранее перенесли операции на трахее (по поводу стеноза трахеи после АКШ) и гортани (по поводу опухоли гортани). Трое пациентов на момент выполнения им ЛХЭ находились на хроническом диализе по поводу хронической почечной недостаточности. Кроме того, среди больных, которых мы прооперировали в период с 1991 по 2006 г., у 305 (10%) было выявлено ожирение III—IV степени: у 291 — III степени, у 14 — IV степени. Для большинства этих пациентов требовалось решение вопроса о способе холецистэктомии и только после проведенных дополнительных обследований (а у ряда больных — после медикаментозной терапии) было принято решение о выполнении операции лапароскопическим способом.

Особенности выполнения отдельных этапов вмешательства.
Анестезиологическое пособие в большинстве случаев при выполнении ЛХЭ — интубационный наркоз с применением миорелаксантов среднего и короткого действия. В ряде случаев использовали масочный наркоз с обязательным введением в желудок назогастрального зонда. Для проведения эндоскопической операции применяли аппаратуру фирм «Karl Storz», «Olympus », инструментарий фирм «Karl Storz», «Olympus », «Крыло», «Тет», «Аксиома», «Медфармсервис» и некоторых других. ЛХЭ в большинстве случаев выполняли по стандартной методике, используя 4 троакара (2 — 11- и 2 — 6-миллиметровых), в позиции, когда хирург стоит между ног больного [6]. Только у 7 больных астеничной конституции, с небольшим объемом брюшной полости, без спаечного процесса вокруг желчного пузыря мы сочли возможным сделать операцию из трех проколов. У больных с увеличенным размером левой доли печени, которая прикрывала зону оперативного вмешательства, а также при значительном объеме большого сальника, который «наплывал» на область шейки желчного пузыря и мешал выполнению операции, нам пришлось вводить дополнительный 5-й троакар. В большинстве случаев это были больные с ожирением III—IV степени.

По мере накопления опыта мы изменили условия выполнения и некоторые технические приемы лапароскопических вмешательств на желчном пузыре. Так, последние 5 лет при выполнении любых лапароскопических вмешательств мы используем крупноформатную переднебоковую 30-градусную оптику. Это позволило нам оперировать больных при внутрибрюшном давлении 8—10 мм рт.ст., а при необходимости проводить операцию при давлении 6—8 мм рт.ст., что значительно облегчает течение послеоперационного периода и сводит к минимуму риск, связанный с анестезией, и тромбоэмболических осложнений у пациентов с сопутствующей сердечнолегочной патологией. Кроме того, использование 30-градусной оптики упрощает процедуру осмотра органов малого таза и, что наиболее важно, существенно облегчает выделение элементов шейки желчного пузыря при выраженных рубцово- инфильтративных изменениях в этой зоне и у больных с ожирением. Практически на всех операциях использовали атравматичные зажимы, что позволяло избежать излишней травмы органов и тканей и как следствие — геморрагии и перфорации.

При выраженных воспалительных явлениях в зоне треугольника Кало для лучшей визуализации элементов шейки желчного пузыря и общего желчного протока (ОЖП) стали чаще применять прием «подсушивания» тупфером. В последние 5 лет чаще стали заканчивать операцию дренированием надпеченочного и/или подпеченочного пространства (у 35% больных по сравнению с 24—28% в первые 10 лет). Кроме того, если в первые годы выпускники в параумбиликальную рану ставили крайне редко, то в последнее время (4 года) используем их у 45—50% больных. Эти меры позволили свести к минимуму процент гнойно-воспалительных осложнений как в брюшной полости, так и в области параумбиликальной раны.

Результаты и обсуждение
В ходе лапароскопического вмешательства у 96 (3,4%) больных пришлось перейти на операцию из лапаротомного доступа. Причиной перехода на лапаротомию у 62 больных был выраженный рубцово-спаечный процесс вокруг желчного пузыря или в области его шейки, у 15 больных — подозрение на билио-билиарные или билио- дигестивные свищи, у 6 — холедохолитиаз, предположение о котором возникло только во время лапароскопического вмешательства. У 9 больных показаниями к лапаротомии были выраженный спаечный процесс в брюшной полости (у 5 пациентов), желчеистечение из ложа (у 1), сомнения при клипировании элементов шейки желчного пузыря (у 1), опухоль брыжейки (у 1), технические неполадки (у 1). Только у 4 больных причиной смены способа вмешательства были диагностированные интраоперационные осложнения: в 2 случаях — травма внепеченочных желчных протоков, в 1 — кровотечение из крупного сосуда печени в области ложа желчного пузыря, в 1 — кровотечение из сосудов круглой связки.

Тяжелые интраоперационные осложнения (29) мы наблюдали у 28 (0,88%) больных. Среди них наиболее тяжелая категория — 10 пациентов с травмой внепеченочных желчных протоков. Повреждения на уровне общего печеночного протока или ОЖП отмечены у 8 (0,25%) больных. Основными причинами этого осложнения были недостаточная идентификация хирургом внутрипеченочной части ОЖП (4 случая), настойчивые попытки выполнения операции лапароскопическим способом в условиях выраженного спаечного процесса в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки (3 случая), попытка остановки кровотечения из пузырной артерии путем длительной коагуляции и клипирования в условиях плохой видимости (1 случай). Из 8 случаев в 5 травма была на уровне общего печеночного протока, в 3 — на уровне ОЖП. По характеру эти травмы распределились следующим образом: полное пересечение общего протока — у 4 больных, частичное пересечение — у 2, полное перекрытие просвета ОЖП клипсами — у 1, комбинированная травма (полное перекрытие просвета ОЖП клипсами и коагуляция стенки общего печеночного протока) — у 1. Только в 2 случаях осложнение было замечено в ходе лапароскопического вмешательства. В обоих случаях операция была продолжена из лапаротомного доступа. В 6 случаях осложнение было диагностировано только через несколько дней, после появления клинических признаков желчного перитонита или механической желтухи. Этим пациентам в сроки от 2 до 6 дней были выполнены операции посредством лапаротомии, в двух случаях с предварительной релапароскопией. Еще у 2 (0,07%) больных при выделении пузырного протока из плотных спаек он был перфорирован ниже уровня наложенной затем клипсы. В одном случае дефект в стенке пузырного протока на уровне его впадения во внутрипеченочную часть ОЖП был замечен во время ЛХЭ и было принято решение о продолжении операции путем лапаротомии, во время которой на проток был наложен отдельный шов. В другом случае незамеченное повреждение стенки пузырного протока ниже клипсы в послеоперационном периоде привело к развитию перитонита и выполнению повторной операции путем лапаротомии. В нашей практике отмечены 3 (0,1%) случая кровотечения из пузырной артерии. Кровопотеря во всех случаях составила от 200 до 400 мл. Все они были остановлены лапароскопическими манипуляциями. В одном случае стремление хирурга добиться гемостаза лапароскопическим способом привело к травме ОЖП.

Кровотечение из ткани печени мы расценили как тяжелое осложнение только у 2 (0,07%) больных. В одном случае диффузное, длительно не поддающееся остановке путем коагуляции кровотечение из ткани печени в области ложа желчного пузыря, привело в послеоперационном периоде к формированию подпеченочного инфильтрата. В другом случае мы столкнулись с массивным (до 400 мл) кровотечением из травмированного сосуда в верхней трети ложа желчного пузыря, которое невозможно было остановить лапароскопическими манипуляциями, что потребовало экстренной лапаротомии. Еще у одной пациентки во время ЛХЭ была случайно перфорирована капсула прилегавшей к желчному пузырю гемангиомы, что привело к массивному кровотечению (кровопотеря 350—400 мл), которое удалось остановить лапароскопическими мерами только через 30 мин (общее время операции 85 мин). У одной больной во время ЛХЭ возникло достаточно интенсивное кровотечение из круглой связки печени, травмированной стилетом 10-миллиметрового троакара. И, хотя гемостаз был достигнут лапароскопическими манипуляциями, из-за сомнений в его надежности было решено продолжить операцию из лапаротомного доступа. У 9 (0,29%) больных кровотечения из ран в области эпигастрального троакара были настолько интенсивны, что для их остановки пришлось расширять кожные разрезы и производить прошивание кровоточащих сосудов. За всю нашу практику только у 1 больной мы столкнулись с таким осложнением, как точечная перфорация тонкой кишки, которая возникла при ушивании апоневроза в области параумбиликальной раны, в ходе операции был снят шов с апоневроза и отверстие в кишке ушито отдельными серо-серозным и Z-образным швами. Среди наиболее тяжелых интраоперационных осложнений терапевтического профиля в 2 (0,07%) случаях мы встретились с критическим нарушением сердечной деятельности во время ЛХЭ. В первом случае у пациента, которому ранее была выполнена трансплантация сердца, на этапе наложения пневмоперитонеума выше 8 мм рт.ст. дважды возникала асистолия, сопровождавшаяся критическим падением артериального давления (АД). Вероятно, это было связано с реакцией денервированного сердца на уменьшение притока крови по нижней полой вене вследствие ее сдавления при повышении уровня пневмоперитонеума более 8 мм рт.ст. и изменением его положения. После ликвидации пневмоперитонеума и введения кардиотоников сердечная деятельность была восстановлена и операция проведена лапароскопически на уровне пневмоперитонеума 6—7 мм рт.ст. В другом случае, несмотря на проведенную терапию в предоперационном периоде, у пожилой больной с АГ и тахиформой мерцательной аритмии на этапе выделения желчного пузыря произошла остановка сердца. Реанимационные мероприятия были неэффективными, и пациентка умерла. Тяжелые послеоперационные осложнения (17) были отмечены у 16 (0,53%) больных: подпеченочные абсцессы — у 4, подпеченочный инфильтрат — у 6, ограниченный перитонит — у 2, кровотечение из ткани печени — у 2, пристеночное ущемление тонкой кишки — у 1, инфаркт миокарда — у 2. Двое больных на 2-е и 3-и сутки после ЛХЭ были оперированы из-за нарастающей клиники перитонита. В первом случае во время ЛХЭ выделение желчного пузыря было затруднено рубцовым процессом в области его ложа, сопровождалось перфорацией пузыря с истечением желчи, что вызвало необходимость промывания подпеченочного пространства. Появление клинической картины перитонита на 3-и сутки, по нашему мнению, было связано с тем, что во время операции не была полностью эвакуирована промывная жидкость с желчью, и в брюшной полости не было оставлено дренажей. В последующем, несмотря на промывание брюшной полости и ее дренирование, произведенные при релапароскопии, и проводимое лечение антибактериальными препаратами, у больного сформировались множественные абсцессы печени, обусловившие необходимость в длительной интенсивной терапии. Во втором случае развитие клинической картины перитонита на 2-е сутки после ЛХЭ было связано с вскрытием старого послеоперационного межкишечного абсцесса (ранее больной была выполнена операция на нижнем этаже брюшной полости) во время наложения пневмоперитонеума и поступлением гнойного содержимого в свободную брюшную полость. Больной было выполнено дренирование абсцесса и брюшной полости из лапаротомного доступа. Еще у 3 (0,1%) пациентов в сроки от 2 сут до 2 мес после ЛХЭ выявлены абсцессы печени, которые в 2 случаях дренированы путем минилапаротомии, в 1 — под контролем УЗИ. Причиной их было раннее удаление дренажей и прекращение антибактериальной терапии. Кровотечение из ткани печени возникло в 1-е сутки после операции у 2 больных. В одном случае это было слабовыраженное кровотечение из ткани печени в области ложа желчного пузыря, что выражалось лишь в поступлении небольшого количества (до 30 мл за сутки) геморрагического содержимого по дренажу. Гемостаз в этом случае был достигнут консервативными мерами. У второго пациента кровотечение из раны печени было настолько активным, что сопровождалось не только интенсивным поступлением свежей крови по дренажу, но и резким снижением артериального давления, а также снижением уровня гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови. В этом случае была выполнена экстренная лапаротомия, во время которой обнаружена травма ткани печени в зоне стояния эпигастрального троакара. Произведены ушивание раны печени, дренирование брюшной полости. У одной пациентки с ожирением III степени в послеоперационном периоде возникла картина пареза кишечника, обусловленная, как выяснилось позже, ущемлением тонкой кишки в швах, наложенных на апоневроз в параумбиликальной ране. На 2-е сутки после ЛХЭ ей с диагностической целью была выполнена релапароскопия, во время которой не было выявлено причин для пареза, а на 4-е сутки в связи с нарастающей непроходимостью кишечника произведена лапаротомия, что и позволило установить диагноз. У 2 (0,07%) пациенток своевольное нарушение постельного режима в 1-е сутки (обе неоднократно ходили по коридору и по лестничным пролетам) после успешно выполненной ЛХЭ на фоне имеющихся ИБС и АГ привело к развитию ИМ с благополучным исходом после проведенного лечения. Длительность операций составила от 15 мин до 190 мин, при этом 15-минутные операции были представлены вмешательствами на так называемых голубых пузырях, которые выполняли опытные хирурги. Операции, которые длятся более часа, как правило, технически сложные, зачастую выполняемые у больных со сложной анатомией в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки, с явлениями выраженного спаечного процесса вокруг желчного пузыря или острого его воспаления, сопровождаются диффузными кровотечениями, перфорацией желчного пузыря с истечением желчи, выпадением конкрементов и др. Послеоперационный период у большинства пациентов протекал благополучно. Уже к концу 1-х суток им разрешали вставать и ходить по палате, рекомендуя при этом надевать послеоперационный бандаж. В 1-е сутки разрешали пить небольшими глотками минеральную воду без газа в ограниченном количестве (250—300 мл), на 2-е и 3-и сутки — прием жидкости до 1,5 л, «второй» бульон, нежирные йогурты, полужидкие каши или картофельное пюре и затем постепенное расширение диеты 5— 5А с рекомендацией соблюдения ее в течение 1,5— 2 мес. В первые годы мы наблюдали больных в стационаре после операции 6—8 дней, в последние несколько лет пациенты выписываются на 3—5-е сутки после операции с условием, что при малейшем сомнении в самочувствии они должны позвонить или приехать в клинику. С 1996 г. мы отмечаем стойкую тенденцию к уменьшению числа пациентов, госпитализируемых для выполнения лапароскопических операций в РНЦХ РАМН с 333 (в 1991—1995 гг.) до 166 (в 1999—2005 гг.). По нашему мнению, это связано с широким распространением лапароскопического метода в клинической районной хирургии и так называемым бесплатным лечением, когда наблюдается отток пациентов из крупных многопрофильных лечебных учреждений. Такое положение имеет как положительные стороны (доступность, «бесплатность»), так и отрицательные — как раз в эти годы появилось множество публикаций о тяжелых интраоперационных (травма внепеченочных желчных протоков, кровотечения из пузырной артерии, травма крупных сосудов и органов брюшной полости и др.), так и поздних послеоперационных (стриктуры ОЖП, подпеченочные абсцессы, грыжи и лигатурные свищи в области параумбиликальной раны и др.) осложнениях. Процент тяжелых осложнений на протяжении 15 лет (с момента выполнения первой операции) в РНЦХ РАМН колеблется очень незначительно, но неуклонно в сторону уменьшения. Так, в период с 1991 по 1995 г., когда активно оперировали 3 хирурга, на 1667 предпринятых операций было 59 (3,5%) переходов на лапаротомию. У 15 больных наблюдали 16 (0,96%) тяжелых интраоперационных осложнений, из них 5 (0,29%) повреждений ОЖП. Тяжелые послеоперационные осложнения (10, или 0,6%) были у 9 больных. В период с 1996 по 2005 г. включительно выполнены 1498 операций (оперировали два хирурга), переход на лапаротомию был в 37 (2,47%) случаях, тяжелые интраоперационные осложнения наблюдали у 13 (0,86%) больных, из них у 3 (0,2%) — травмы ОЖП, у 6 (0,4%) — тяжелые послеоперационные осложнения. Таким образом, произошло снижение частоты переходов на лапаротомию на 1%, частоты интраоперационных осложнений на 0,1%, послеоперационных осложнений — на 0,2%. Столь незначительное на первый взгляд уменьшение основных «отрицательных» показателей любой операции, на наш взгляд связано с тем, что исходно эти показатели невелики, а за каждой сотой процента стоит чья-то жизнь.

Выводы
За прошедшие 15 лет с момента выполнения первой операции в РНЦХ РАМН ЛХЭ стала операцией выбора у больных с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря. Хорошее техническое оснащение операционной, высокопрофессиональная подготовка хирургов, выполняющих лапароскопические операции, тщательное предоперационное обследование, неукоснительное соблюдение правил выполнения лапароскопических операций, обязательное послеоперационное наблюдение больных являются залогом успешного выполнения ЛХЭ.
ЛИТЕРАТУРА
1. 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева. М 2004; 366—372.
2. Carroll B.J., Chandra M., Phillips E.H, Margulies D.R. Laparoscopic cholecystectomy in critically ill cardiac patients. Ann Surg 1993; 59: 12: 783—785.
3. Langrehr J.M., Schmidt S.C., Raakow R. et al. Bile duct injuries after laparoscopic and conventional cholecystectomy: operative repair and long-term outcome. Abstract book. 10 International Congress European Association for Endoscopic Surgery. Lisboa 2002; 155.
4. Амелина М.А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением 3—4 степени: Автореф. дис. … канд. мед наук 2005; 24.
5. Луцевич О.Э. Диагностическая и оперативная лапароскопия при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости: Дис. … д-ра мед. наук 1993; 36.
6. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Практическое руководство. М 1992; 20—49.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2007 Издательство Медиа Сфера