Эволюция хирургии доброкачественных узловых образований молочной железы

Эволюция хирургии доброкачественных узловых образований молочной железы
В.Н. ЕГИЕВ, М.Н. РУДАКОВА, Е.А. ЗОРИН
Кафедра хирургии и онкологии факультета последипломного образования МР Российского университета дружбы народов

По статистике, 60—70% женщин страдают мастопатией, из них у 15—20% обнаруживаются доброкачественные узловые образования, чаще всего (55%) — узловая форма мастопатии. Фиброаденома обнаруживается в 25% случаев, киста — в 10%, внутрипротоковая папиллома — в 5%, липома — в 3,5%, другие доброкачественные образования — в 1,5% [1—4].

Большинство хирургов считают узловые формы мастопатии прямым показанием к оперативному лечению [5].

Первое упоминание об операции на молочной железе (МЖ) встречается в кодексе Хаммурапи (Древний Египет, примерно 2250 лет до н.э.). Тогда лекари выполняли операции по поводу рака МЖ, для чего использовали бронзовый ланцет [1, 6].

В настоящее время основными операциями при доброкачественной узловой патологии МЖ являются удаление всего сектора МЖ с образованием (типичная секторальная резекция, квадрантэктомия), удаление части сектора МЖ, содержащей опухоль (экономная секторальная резекция, неполная секторальная резекция, лампэктомия), вылущивание образования из ткани МЖ (при возможности) или удаление всей МЖ при многоузловых формах мастопатии (подкожная мастэктомия) с последующим замещением ткани МЖ имплантатом [2, 5, 8, 9]. Следует отметить, что в последнее время чаще всего выполняется лампэктомия или вылущивание образования как менее травматичные и не вызывающие деформацию МЖ операции [9—12].

За много лет объем операции остался прежним, однако способ выполнения операции и доступы подверглись значительным изменениям. В течение длительного времени основным доступом для выполнения операций при доброкачественных опухолях МЖ был радиальный разрез на МЖ в проекции образования, в редких случаях, при локализации опухоли в нижних отделах МЖ выполняли разрез по субмаммарной складке [7, 13, 14]. Техника выполнения секторальной резекции МЖ с применением радиального разреза общеизвестна.

Кожу МЖ рассекали в проекции образования, вектор кожного разреза проходил по радиальной линии от соска к периферии железы. Тупым и острым путями образование выделяли из ткани железы, брали на держалку, после чего иссекали в пределах здоровых тканей и удаляли. Полость ушивали с применением различного вида швов (отдельные узловые, П-образные, в виде восьмерки); некоторые авторы [15] во избежание образования грубого рубца и лигатурных свищей предлагали при ушивании полости выводить и фиксировать свободные концы нити на коже, т.е. съемный внутренний шов. В ране при большом объеме остаточной полости оставляли силиконовый дренаж, выведенный через контрапертуру. Кожу ушивали либо внутрикожным швом, либо узловыми швами [13—15].

Преимущества традиционного доступа заключаются в простоте выполнения, небольшой длительности операции. К тому же при традиционных операциях не требуются применение дорогостоящего оборудования, специальное обучение, с чем связана их относительно небольшая стоимость. Однако косметические результаты операций с применением радиальных разрезов на МЖ всегда были неудовлетворительными, особенно при локализации опухоли в верхних или внутренних квадрантах. Возникавшие рубцовые деформации кожи МЖ отрицательно сказывались на психоэмоциональном состоянии женщин, особенно молодого возраста. По данным некоторых авторов [16], в конце 70-х годов XX века, у каждой пятой женщины, перенесшей операцию на МЖ (органосохраняющую), отмечались неудовлетворительные эстетические результаты, обусловливающие необходимость хирургической коррекции. Естественно, что причина неудовлетворительных результатов не только в особенности доступа. Существовавшие в то время слабая оснащенность операционных, зачастую отсутствие электрокоагуляции, реактогенный шовный материал, применение при операции ножниц и скальпелей, перевязывание сосудов, — все это являлось причиной частого дренирования раны, способствовало развитию послеоперационных осложнений и, соответственно, плохим косметическим результатам [5, 7, 8, 17, 18].

Актуальность данной проблемы привела к попытке синтеза общехирургических и косметических принципов при выборе доступов в хирургии МЖ [11]. Стали разрабатываться операции, обеспечивающие не только достаточную радикальность, но и хороший косметический эффект [10, 11].

В хирургию МЖ были внедрены периареолярный доступ, доступ по субмаммарной складке и доступ из подмышечной области, которые полностью отвечают принципам косметической хирургии [18, 19]. Указанные доступы для удаления образований МЖ используют уже длительное время, но ранее применяли для удаления образований, находящихся вблизи разрезов (периареолярные образования, образования вблизи субмаммарной складки, образования в хвосте Опенса) [14].

Следует отметить, что при открытых малоинвазивных операциях чаще всего применяют периареолярный доступ, так как из него возможно удаление образования, находящегося в любом квадранте МЖ, тогда как из подмышечного доступа в основном удаляют образования латеральных квадрантов, а из субмаммарного — образования нижних квадрантов. Техника выполнения операции с применением периареолярного доступа существенно не отличается от техники секторальной резекции с применением радиального разреза. Разница заключается в выполнении доступа к образованию. Перед выполнением кожного разреза ассистент двумя руками растягивает кожу МЖ для того, чтобы распластать ареолу, при этом значительно увеличивается ее поверхность и, следовательно, длина окружности. Проводят линию, соединяющую узел с соском, отмечают точку пересечения этой линии с границей ареолы (А.Г. Адамян). Данная точка и является серединой кожного разреза, линия которого проходит точно по границе между кожей и ареолой. Дальнейший ход операции аналогичен таковому при приведенной выше операции с применением радиального разреза [7, 8, 14, 18, 20—23].

Плюсы периареолярного, подмышечного и субмаммарного доступов заключаются в лучшем косметическом результате (по сравнению с радиарными разрезами), манипуляции в ткани МЖ проводятся не в зоне разреза ее кожи, что значительно облегчает течение послеоперационного периода. При операциях с применением данных доступов также не требуется применение дорогостоящего оборудования, что положительно снижает их стоимость [7, 8, 14, 20—23].

Недостатки периареолярного доступа по сравнению с подмышечным и субмаммарным связаны с тем, что разрез выполняют на МЖ, и существует вероятность возникновения гипопигментированного рубца на гиперпигментированной ареоле, нарушения чувствительности ареолы и соска [7, 8, 14]. Применение подмышечного и субмаммарного доступов при открытых малоинвазивных операциях, как было сказано выше, ограничено локализацией образований молочной железы. С 1987 г., когда впервые была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, эндохирургические методики стали широко применяться при других патологиях, в том числе при операциях на мягких тканях и МЖ [24]. Признанным лидером в этой области считается Япония. В 1998 г. K. Kitamura и соавт. сообщали о первых 6 пациентках, которым выполнено удаление доброкачественного новообразования МЖ эндоскопически из подмышечного доступа. По оригинальной методике по средней подмышечной линии производятся 3 разреза длиной 12, 5 и 2 мм. Через них устанавливают троакары и вводят эндоскоп и 2 манипулятора. При помощи электрокоагулятора формируют рабочую полость, которую поддерживают инсуффляцией CO2. После мобилизации образование удаляют через 12-миллиметровый разрез (причем при большом диаметре образование предварительно фрагментируют на части диаметром до 1 см — «колонки »), в полости оставляют активный дренаж. Средняя продолжительность такой операции составила 2,5 ч. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре — 1,7 дня. Из специфических осложнений в одном случае отмечена подкожная эмфизема, не потребовавшая дополнительного лечения [25]. Авторы указали на возможность выполнения эндоскопического трансаксиллярного удаления не только единичного, но и множественных образований МЖ [26].

В 2001 г. K. Kitamura и соавт. [27] сообщили уже о 37 пациентках, оперированных по данной методике. Случаев рецидива образования в зоне резекции, специфических осложнений не отмечено.

В 2002 г. впервые в России появилось сообщение об эндоскопическом удалении доброкачественного образования МЖ. Разница с методикой Kitamura заключалась в выборе доступа к образованию и создании рабочей полости. В.И. Зубкин и соавт. [9] предложили введение одного троакара 14 мм для ретрактора с видеоскопом и двух 5 мм для электрохирургического крючка и зажима по субмаммарной складке. Ретрактор подводили к зоне опухоли, поднятием ручки ретрактора создавали полость. После иссечения образования в пределах здоровых тканей электрохирургическим крючком опухоль удаляли щипцами. Полость ушивали П-образным кетгутовым швом. Рану не дренировали. Всего выполнены 6 операций. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

Osanai и соавт. в 2002 г. предложили свою методику эндоскопического иссечения доброкачественных опухолей МЖ. Три разреза производили по передней подмышечной линии. Использовали эндоскоп 5 мм 30°, троакары 5 и 10 мм для манипуляторов. Формировали туннель над фасцией большой грудной мышцы. Рабочую полость создавали путем раздувания баллона, причем полость создавали не непосредственно под образованием, а широко — мобилизовали все ретромаммарное пространство, мелкие перфорантные артерии, идущие через фасцию большой грудной мышцы к ткани МЖ, при необходимости коагулировали. После экспозиции в течение 5 мин баллон удаляли, в полость нагнетали CO2 под давлением 5—8 мм рт.ст. для поддержания рабочего пространства. После создания рабочей полости опухоль иссекали в пределах здоровых тканей при помощи биполярных ножниц и удаляли. Для достижения гемостаза использовали тот же баллон, который раздували в сформированной полости с экспозицией в течение 5 мин. Из преимуществ своей методики автор указывает на возможность удаления образований любой локализации [24] (по методике Kitamura удаление образований внутренних квадрантов значительно увеличивает длительность операции [25]).

Ни один из авторов не указывает на наличие специфических осложнений, за исключением подкожной эмфиземы, возможной при всех видах эндохирургических вмешательств, и ожога кожи, связанного с применением электрокоагулятора. Данные осложнения не нуждались в специальном лечении.

Преимуществами эндоскопической методики удаления образований МЖ, по мнению многих авторов, являются косметичность, меньшая травматичность, выполнение манипуляций не в зоне кожного разреза, более четкая визуализация образования, возможность тщательного осмотра остаточной полости, сокращение длительности пребывания больных в стационаре, меньшая потребность в сильнодействующих анальгетиках. Однако наряду с перечисленными выше положительными сторонами, применение видеохирургической методики связано с использованием дорогостоящей аппаратуры, что сказывается на цене (по данным западных авторов, эндоскопическая методика примерно в 2—3 раза дороже открытой). Соблюдение косметических принципов зачастую приводит к удлинению продолжительности вмешательств — эндохирургические операции на МЖ в среднем продолжаются 2,5 ч (от 1,5 до 6 ч). Но, по мнению авторов [9, 24—28], длительность операции напрямую зависит от опыта хирурга и эндоскопические методы будут все шире применяться в хирургической маммологии.

В настоящее время эндоскопическая техника применяется во всем спектре хирургии МЖ (протезирование, мастопексия, маммопластика, мобилизация лоскутов при реконструкции МЖ) [29, 30]. Эндоскопические методики используются также для чрескожной эндоскопии у больных с внутрикистными папилломами, когда через проколы возможны различные манипуляции в полости кисты МЖ [31]. Они также применимы при интраоперационном обследовании больных с подозрением на сопутствующую внутрипротоковую папиллому МЖ. В этом случае с помощью эндоскопа 0,9 мм производят дуктоскопию [29]. В настоящее время на западе существует альтернатива оперативному лечению доброкачественных узловых образований МЖ — крио- и радиочастотная абляция. Через прокол размером 1—2 мм в узел (гистологически верифицированное доброкачественное образование) под контролем УЗИ вводят зонд и под действием низкой температуры или излучения производят внутреннюю деструкцию узла. После процедуры за узловым образованием и состоянием МЖ наблюдают (осмотры, маммография и УЗИ в динамике). В течение 1 года уменьшение размера образования (резорбция), по данным авторов методики, составляет почти 90 %. Следует отметить, что этот вид лечения применяется недавно, в ограниченном числе клиник, а данные об отдаленных (более 1 года) результатах лечения отсутствуют — [32—34].

В экономически развитых странах уже несколько лет используется классификация состояния ткани МЖ, основанная на эхографических и маммографических характеристиках — BIRADS — классификация (Breast Imaging Reporting and Data System) [35—37]. Эта классификация создана для того, чтобы привести к «общему знаменателю» данные, полученные с помощью инструментальных неинвазивных методик обследования МЖ.

Согласно классификации, состояние ткани МЖ можно разделить на 5 категорий. BI-RADS 1-я категория — нормальная ткань МЖ; BIRADS 2-я категория — доброкачественное образование; BI-RADS 3-я категория — вероятнее доброкачественное образование; BI-RADS 4-я категория — подозрительное образование; BIRADS 5-я категория — высокая вероятность злокачественного образования [35, 38, 39]. В последние годы к 5 категориям BI-RADS была добавлена еще 1 категория 0 — образование МЖ нуждается в дополнительных диагностических мероприятиях [39, 40].

Существуют сторонники следующей тактики ведения пациенток с узловыми образованиями МЖ: в отсутствие признаков злокачественности (2, 3 и 4-я категории BI-RADS) и отсутствие злокачественных клеток при тонкоигольной аспирационной биопсии проводят динамическое наблюдение, образование не удаляют (максимальный срок, по данным литературы, 29 мес). Наблюдение ведут в отсутствие отрицательной динамики по данным обследования (рост образования, изменение эхографических и маммографических характеристик). Частота выполнения тонкоигольной биопсии в динамике не указывается. В ряде статей сообщается о применении данной тактики и у пациенток с 5-й категорией [35, 38, 41]. В основном применение этой тактики оправдывают более низкой стоимостью по сравнению с удалением образования [35, 38—41].

Таким образом, исходя из приведенных данных, можно сделать вывод, что эволюция операций при доброкачественной узловой патологии МЖ проходит в направлении минимизации инвазии при сохранении радикальности вмешательства, и в скором времени малоинвазивныевмешательства при указанной узловой патологии МЖ, обладая неоспоримыми преимуществами, окончательно заменят традиционные операции.

ЛИТЕРАТУРА
1. Апанисевич В.И., Невожай В.И. Локализованный фиброаденоматоз молочной железы как пример компромиссного диагноза. Актуальные вопросы маммологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Барнаул 2001;8—10.
2. Лазарев А.Ф. и др. Совершенствование маммологической помощи в Алтайском крае. Актуальные вопросы маммологии. Межрегиональная научно-практическая конференция: Материалы. Барнаул 2001;106—109.
3. Рожкова Н.И., Власов П.В. Тактика комплексного обследования женщин с синдромом диффузных изменений в молочной железе. Методические рекомендации. М 1985.
4. Сибуль С.Б., Лазарев А.Ф. Факторы риска фиброзно-кистозной болезни. Актуальные вопросы маммологии. Межрегиональная научно-практическая конференция: Материалы. Барнаул 2001;211—215.
5. Титова Т.М., Хохлов А.В. Использование СО2-лазера в хирургическом лечении доброкачественных новообразований молочных желез. Хирургия 1992;3:21—23.
6. Запирова С.Б. Современное состояние вопроса лучевой диагностики узловых мастопатий. ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава. Маммологический центр МЗ РФ. М 2005.
7. Адамян А.Г. Периареолярный доступ для секторальной резекции молочной железы Хирургия 1986;9:29—31.
8. Герасименко В.Н., Летягин В.П., Малыгин Е.Н., Ладомин А.Д. Косметические подходы в хирургии лечения доброкачественных заболеваний молочной железы. Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы. Всесоюзная конференция. М 1990;31— 32.
9. Зубкин В.И., Казачков А.Р., Золичев Г.Е. Новый подход к оперативному лечению доброкачественных образований молочной железы. Эндоскоп хир 2002;4:54—55.
10. Егиев В.Н. и др. Хирургия малых пространств. М: Медпрактика 2002.
11. Amanti C., Moscaroli A., Lo Russo M. et al. Periareolar subcutaneous quadrantectomy: a new approach in breast cancer surgery. G Chir 2002;23:11—12:445—449.
12. Amanti C., Regolo L., Moscaroli A. et al. Periareolar approach in breastconserving surgery. Tumori 2003;89:4:Suppl:169—172. 13. Бржозовский А.Г. Частная хирургия. М 1954.
14. Литтманн И. Оперативная хирургия. Будапешт 1981.
15. Берзин С.А., Демидов С.М., Меркулов Э.В. Способ зашивания ран после секторных резекций молочных желез. Всесоюзная конференция на тему «Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы». М 1990;32—33.
16. Лалетин В.Г. Свободная кожная аутопластика молочной железы. Вестн хир 1979;122:91—93.
17. Вишневский А.А., Кузин М.И., Оленин В.П. Пластическая хирургия молочной железы. М: Медицина 1987.
18. Bostwick J. III. Aesthetic and reconstructive breast surgery. St Louis 1983.
19. Золтан Я. Cicatrix optima. Будапешт 1974.
20. Оленин В.П. Выбор оптимальных разрезов при эксцизионной биопсии и секторальной резекции молочной железы. Всесоюзная конференция: Материалы. М 1990;66—68.
21. Karabulut A.B., Aydin H., Sirin F., Tumerdem B. Augmentation mammoplasty by medial periareolar incision. Aesthetic Plast Surg 2002;26:4:291—294.
22. Shrotria S. The peri-areolar incision — gateway to the breasty. Eur J Surg Oncol 2001;27:6:601—603.
23. Tamaki Y. et al. Transareolar endoscopy-assisted partial mastectomy (six cases). Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001;11:6:101—104.
24. Osanai T., Nihei Z., Ichikawa W. Sugihara Endoscopic resection of benign breast tumors: retromammary space approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002;12:2:100—103.
25. Kitamura K. et al. Early experience of endoscopic extirpation of benign breast tumors via an extra-mammary incision. Am J Surg 1998;176:3:235—238.
26. Kitamura K., Hashizume M., Kataoka A. et al. Transaxillary approach for the endoscopic extirpation of benign breast tumors. Surg Laparosc Endosc 1998;8:4:277—279.
27. Kitamura K., Inoue H., Ishida M. et al. Endoscopic extirpation of benign breast tumors using an extramammary approach. Am J Surg 2001;181:3:211—214.
28. Ikeda T., Jinno H., Matsui A. et al. Overview: current status of breast conserving therapy in Japan. Biomed Pharmacother 2002;56:Suppl 1:182—186.
29. Dooley W.C. Routine operative breast endoscopy during lumpectomy. Ann Surg Oncol 2003;10:1:38—42. 30. Vasconez L.O., Core G.B., Oslin B. Endoscopy in plastic surgery. An overview. Clin Plast Surg 1995;22:4:585—589.
31. Berna J.D., Madrigal M., Hernandez J., Arcas I. Percutaneous endoscopy of an intracystic papilloma of the breast. Breast J 2002;8:5:314—316. 32. Fine R.E., Staren E.D. Percutaneous radiofrequency-assisted excision of fibroadenomas. Am J Surg 2006;192:4:545—547.
33. Kaufman C.S., Bachman B., Littrup P.J. et al. Cryoablation treatment of benign breast lesions with 12-month follow-up. Am J Surg 2004;188:4:340—348.
34. Nurko J. et al. Interim results from the FibroAdenoma Cryoablation Treatment Registry. Am J Surg 2005;190:4:647—651.
35. Baker J.A., Kornguth P.J., Floyd C.E.Jr. Breast imaging reporting and data system standardized mammography lexicon: observer variability in lesion descri ption. AJR Am J Roentgenol 1996;166:4:773—778.
36. Lazarus E., Mainiero M.B., Schepps B. et al. BI-RADS lexicon for US and mammography: interobserver variability and positive predictive value. Radiology 2006;239:2:385—391.
37. Liberman L., Menell J.H. Breast imaging reporting and data system (BIRADS). Radiol Clin North Am 2002;40:3:409—430.
38. Graf O., Helbich T.H., Fuchsjager M.H. et al. Ultrasound follow-up of palpable solid, probably benign breast lesions (BI-RADS category III). Rofo 2004;176:9:1251—1256.
39. Kerlikowske K. et al. Evaluation of Abnormal Mammography Results and Palpable Breast Abnormalities. Ann Intern Med 2003;139:274— 284.
40. Hong A.S., Rosen E.L., Soo M.S., Baker J.A. BI-RADS for Sonography: Positive and Negative Predictive Values of Sonographic Features. Am J Roentgenol 2005;184:4:1260—1265.
41. Graf O. Follow-up of palpable circumscribed noncalcified solid breast masses at mammography and US: can biopsy be averted? Radiology 2004;233:3:850—856. Epub 2004 Oct 14.