Современные условия и методические аспекты обучения врачей видеоэндоскопической технике выполнения хирургических вмешательств

Современные условия и методические аспекты обучения врачей видеоэндоскопической технике выполнения хирургических вмешательств

Ю. Т. Цуканов

Применение видеоэндоскопической техники выполнения хирургических операций несет ряд положительных медицинских, экономических и эстетических эффектов и до сих пор еще является символом технологического прогресса современной медицины.

Больные стремятся оперироваться таким способом, а хирурги, владеющие такими операциями, более востребованы пациентами и лечебными организациями.

В настоящее время в стране накоплен значительный человеческий потенциал, стандартизованы методические приемы выполнения сотен таких вмешательств, многие больницы оснащены достаточно современным оборудованием, а хирурги стремятся овладеть навыками эндовидеоскопических вмешательств [1, 2].

С большим удовлетворением и признательностью можно отметить, что значительная конструктивная роль в достигнутом в нашем государстве, несомненно, принадлежит многолетней и целенаправленной работе Российского общества эндоскопических хирургов (РОЭХ), идейными вдохновителями которого являются выдающиеся хирурги современности — академик РАН и РАМН В.С. Савельев и академик РАМН В.Д. Федоров.

Огромной заслугой РОЭХ, созданного десятилетие назад, его руководства и Правления является то, что в России широко распространилась и достигла такого высокого уровня интеллектуальная и методическая составляющая этой сложной лечебной технологии.

Однако и сегодня настойчивое и планомерное внедрение и тиражирование видеоэндохирургии из малых доступов в практике оказания ургентной и плановой хирургической помощи в лечебных учреждениях является достаточно важной государственной задачей.

В результате реализации такой программы одновременно может быть решен комплекс серьезнейших вопросов на уровне государства и общества: существенное сокращение тяжести переносимых операций и обусловленное этим снижение числа послеоперационных осложнений и летальности, сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре. На основе таких действий возможно конструктивное решение крайне трудно решаемой проблемы больничной инфекции.

Последняя достаточно остра в стационарах, оказывающих экстренную хирургическую помощь.

Для общества в целом и для каждого пациента в отдельности также важна задача уменьшения длительности послеоперационной нетрудоспособности больных.

Можно говорить об еще одном важном результате, который достигается при применении хирургии малых доступов.

Большинство людей, достаточно хорошо осведомленных на собственном опыте или опыте близких и родственников о возможностях и издержках классической открытой хирургии, боятся якобы неизбежных физических страданий, болей и длительной немощи, а потому максимально откладывают часто необходимую им встречу с хирургом.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что только уменьшение доступа до миниразреза само по себе способно свести боль до уровня дискомфорта.

В итоге применение видеоэндоскопической технологии несет колоссальные экономические преимущества, а также то, что до сих пор непривычно для российских врачей измерять деньгами — здоровье и улучшение качества жизни пациентов.

Однако важно при этом, чтобы решение задачи распространения видеоэндоскопических методик хирургии, подготовка современных хирургических кадров носили организованный и контролируемый характер [3].

В этом контексте обучение врачей видеоэндоскопическим вмешательствам из малых доступов следует считать одной из актуальных задач последипломного образования, характеризующейся вместе с тем отчетливой спецификой и требующей специальных педагогических программ и методик.

Необходимо отметить, что видеоэндохирургия достаточно оформлена как технология, и в настоящее время уже определены несколько ее основных направлений.

Представляется важным, чтобы современный хирург в максимальном объеме владел не только открытыми классическими операциями, выполняемыми из больших доступов, но и всеми существующими способами операций, выполняемыми из малых доступов: закрытым (газовым), открытым (безгазовым) с видеоэндоскопической ассистенцией и без нее, и мог их гармонично сочетать, адаптируя к конкретному пациенту.

Организуя образовательный процесс в области современной хирургии, важно учитывать, что хирургические технологии продолжают интенсивно развиваться и становятся все более сложными, обусловливают необходимость в применении большого количества сложной аппаратуры, а коллективный опыт показывает, что в целом эндоскопическая хирургия из малых доступов является более ответственной и более опасной и для больного, и для оперирующего хирурга, и для анестезиолога.

При этом она отличается от классических операций необходимостью в использовании большого количества аппаратуры и инструментов, усложнением техники манипулирования за счет увеличения расстояния между объектом вмешательства и руками хирурга, необычностью визуального контроля за операционным полем, повышенной опасностью для пациента.

В связи с этим значительно возрастают требования к способностям хирурга и процессу его обучения.

Энергичное развитие медицинских и технических знаний, интеграция российской медицины в мировое информационное пространство и смена в связи с этим терминологических понятий, быстрое совершенствование диагностических и лечебных технологий ставят перед хирургом жизненно важную необходимость в оперативном получении новых знаний и навыков, а перед системой последипломного образования — в обеспечении этого процесса.

В связи с этим совершенствование механизмов и методик оперативного обеспечения хирургов надежными профессиональными навыками видеоэндохирургии должно являться не просто важной, а государственно значимой задачей, реально влияющей на качество жизни населения.

Вместе с тем обилие публикаций различного уровня и качества, в том числе не всегда достоверной и малопроверенной информации, все еще сохраняющийся языковой барьер, не позволяющий практикующему врачу быть в курсе мировых новостей, значительная загруженность хирургов и низкая заработная плата затрудняют процесс самообразования.

В то же время большое значение имеет эффективный механизм оперативного обеспечения практикующих врачей надежной профессиональной информацией и навыками.

Однако, если все же пути получения новых знаний для врачей достаточно многочисленны (курсы усовершенствования, тезисы и доклады конференций, статьи в медицинских журналах, монографии, публикации в средствах массовой информации, Интернет), то источники приобретения хирургических и мануальных навыков ограничены.

Это могут быть передача опыта старшим квалифицированным товарищем и хирургическая школа в клинике, очные курсы усовершенствования и стажировки.

Вместе с тем только последний вариант может быть управляемым, а потому должен считаться базовым.

Основным инструментом решения этой задачи являются обучающие центры и кафедры последипломного образования.

Поскольку в настоящее время только еще создаются адекватные компьютерные тренажеры для отработки специальных хирургических навыков [4], то на каком-то этапе обучения новые, неосвоенные хирургом манипуляции, не закрепленные еще на уровне подсознания, неизбежно отрабатываются непосредственно на больном.

В этом контексте требуют повышенного внимания и актуальны ряд задач. Среди них наиболее значимы две:

1. допуск осваивающих видеоэндоскопическую технологию врачей к операции на больных в качестве оперирующего хирурга
2. защита и обеспечение прав пациента

Последнее в соответствии с законодательством должно обеспечиваться информированностью больного не только об операции и ее особенностях, но и об исполнителях и степени их профессионализма.

Такое хирургическое вмешательство становится возможным только при получении добровольного информированного согласия на него от пациента.

В условиях постоянного повышения правовой и юридической грамотности населения и расширения юристами сфер своей профессиональной деятельности в медицине правовое обеспечение обучающих хирургических операций и педагогики мануальных навыков нужно считать в настоящее время важной задачей, требующей адекватной реакции.

Представляется, что защита прав и здоровья пациентов, с одной стороны, и обеспечение педагогической эффективности хирургических умений, с другой стороны, должны быть прежде всего юридическими:

ответственный в бригаде хирург должен иметь, во-первых, допуск к таким операциям и, во-вторых, юридический статус учителя-наставника, а учреждение, оказывающее такие образовательные услуги, — образовательную лицензию;
больной должен быть информирован о характере предстоящей операции и об условиях ее выполнения и должен письменно зафиксировать свое согласие
При этом необходимо максимально обеспечивать профессиональную защиту пациента, так как в случае успешного выполнения хирургических вмешательств у пациентов, как правило, не возникает аргументов к возражению.

В комплекс таких защитных мероприятий должны быть включены, как минимум, следующие действия:

1. строгое соблюдение ограничивающих требований к отбору кандидатов в курсанты
2. поэтапная последовательная отработка мануальных навыков на тренажере
3. этапное освоение элементов вмешательства и интраоперационный контроль обучающего хирурга-педагога
4. самостоятельное выполнение первых операций с наставником

Последнее с юридической точки зрения предпочтительнее проводить в лечебном учреждении, из которого прислан курсант для обучения и в котором обучаемый врач уже имеет аккредитацию и допуск к хирургическим операциям.

Существуют значительные различия при обучении курсантов — пионеров малоинвазивной хирургии в своих лечебных учреждениях и следующих поколений врачей в лечебных учреждениях, в которых уже освоены малоинвазивные технологии.

В первом случае ответственность педагогов много выше, а продолжительность очного курса обучения должна быть больше.

Кроме того, необходимо различать первичное обучение навыкам видеоэндоскопического оперирования и последующие усовершенствования, также ответственность педагогических задач.

Коллективный опыт показывает важность соблюдения следующих принципов отбора курсантов из врачей хирургической практики для последующего обучения видеоэндоскопической технике [2, 3]:

1. опыт работы не менее 5 лет
2. устойчивые и регулярно повторяемые навыки экстренных и плановых классических операций
3. спокойный уравновешенный характер
4. отсутствие склонности к хирургическому авантюризму и импульсивным действиям
5. хорошая восприимчивость к обучению новому
6. порядочность, доброжелательность и наличие чувства благодарности к учителям

Имеющийся у нас небольшой опыт применения с целью отбора психологических тестов, достаточно хорошо себя зарекомендовавших для отбора кандидатов в других специальностях (таких как авиация и космонавтика, силовые структуры, авиадиспетчеры и др.), свидетельствует о перспективности такого подхода.

В настоящее время основными положениями обучения малоинвазивным технологиям могут считаться следующие [3]:

1. малые группы курсантов (от 2 до 5 человек)
2. последовательность этапов «от простого к сложному»
3. отработка базовых манипуляций на тренажерах
4. индивидуализация операционного тренинга
5. контроль учителями результатов последующей деятельности обучаемого
6. повторные краткосрочные курсы для расширения диапазона вмешательств

На основании семилетнего опыта нами разработана программа обучения «хирургия из малых доступов», включающая следующие блоки: теория, отработка элементарных навыков на тренажере, работа в качестве ассистента с детальным комментированием наставником хода операций, тематические видеофильмы и мультимедийные продукты, работа в качестве оперирующего хирурга при ассистенте-наставнике, оперативный разбор ошибок, опасностей, осложнений по данным видеозаписи выполненного вмешательства.

Теоретическую часть считаем обязательной.

Она включает в себя информацию о сути, возможностях, показаниях, детальной технике вмешательства с подробной мотивацией тех или иных действий, ограничениях эндохирургии из закрытого (газового) и открытого (безгазового) минидоступа, особенностях формирования операционного эндопространства при конкретной патологии.

Лекционная часть сопровождается просмотром тематических видеозаписей с детальным комментарием.

Подробно анализируются выполненные действия, возможные возникающие трудности и пути их преодоления.

Выделены базовые манипуляционные навыки, отрабатываемые на тренажерах: перемещение инструментов с заданной точностью движений и пространственной ориентацией, синхронизация действий обеих рук при работе манипуляторами, разделение и соединение тканей, наложение швов различных видов, спускающихся лигатур, функциональное использование различных инструментов (зажимов, диссекторов, ножниц, иглодержателей).

Составленные методические указания к этому блоку обучения состоят из 10 задач, выполняемых курсантами на имитаторах ткани.

Работа в операционной происходит в следующей последовательности: зритель на показательных операциях, ассистент с хирургом-наставником, оперирующий хирург при ассистенции хирургом-наставником.

В функции последнего входит выполнение этапов вмешательства, вызывающих те или иные затруднения у обучаемого и предупреждение его ошибочных движений.

При этом в программу первичного обучения включены простейшие хирургические вмешательства.

При анализе результатов образовательной деятельности кафедры установлено, что обученные таким образом курсанты достаточно хорошо овладели переданными навыками и успешно применяют их в своей практике.

Эффективность обучения значительно повышают последующий контроль над самостоятельной работой врача с возможностью коррекции его навыков и повторные циклы обучения для расширения диапазона выполняемых хирургом операций.

ЛИТЕРАТУРА
1. Eleftheriadis E., Kotzampassi K., Papanotas K. et al. Gut ischemia, oxidative stress and bacterial translocation in elevated abdominal pressure in rats. World J Surg 1996; 20: 11—16.
2. Беляев А.Ю., Николаева И.П. Сравнительная оценка газообмена и кислородно-щелочного состояния при лапароскопических гинекологических операциях, выполненных по «газовой» и «безгазовой » методике. Эндоскоп хир 2000; 2: 10.
3. deSouza A.M.B., Wang Ch.Ch., Chu Ch.Y. et al. The effect of intraabdominal pressure on the generation of 8-iso prostaglandin F2a during laparoscopy in rabbits. Hum Reprod 2003; 18: 2181—2188.
4. Molinas C.R., Koninckx Ph.R. Hypoxia induced by CO2 or helium pneumoperitoneum is a co-factor in adhesion formation in rabbits. Hum Reprod 2000; 15: 1758—1763.
5. Molinas C.R., Mynbaev O., Pauwels An. et al. Peritoneal mesothelial hypoxia during pneumoperitoneum is a cofactor in adhesion formation in a laparoscopic mouse model. Fertil Steril 2001; 76: 560—567.
6. Ott D.E. The peritoneal and laparoscopy. In: DiZerega G.S, ed. Peritoneal surgery. NY: Springer-Verlag 2000; 175—181.
7. Volz J., Koster C., Spacek Z., Paweletz N. Characteristic alterations of the peritoneum after carbon dioxide pneumoperitoneum. Surg Endosc 1999; 13: 611—614.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 5, 2007 Издательство Медиа Сфера