Безопасность лапароскопических операций выполняемых методом единого доступа

Показания

Прямым показанием к попытке применения методики единого лапароскопического доступа являются все виды операций при которых необходимо делать разрез более 2 см.

• Холецистэктомия
• Аппендектомия
• Резекции ободочной, прямой кишки
• Резекции желудка, гастрошунтирование
• Бандажирование
• Спленэктомия, адреналэктомия

Понятия и определения

• SP (Single Port) — выполнение операции через единый прокол, в который вводится специальный порт, позволяющий манипулировать эндоскопом и несколькими инструментами.
• SP+ — дополнение единого порта дополнительным троакаром, введеным в наиболее удобном для данного пространства месте.
• SP Assisted — дополнение единого трансумбиликально расположенного порта несколькими троакарами. Это позволяет сократить общее количество вводимым троакаров в сложных случаях.

Основные преимущества SP

• Отсутствие видимого рубца
• Меньше болевой синдром
• Большая «секретность» для окружающих факта перенесенной операции

Следует отметить, что для выполнения таких операций нужно достаточно строго подходить к отбору пациентов.

Критерии отбора пациентов

• Индекс массы тела ниже 30
• Отсутствие острого воспаления
• Отсутствие перенесенных операций в анамнезе
• Отсутствие сопутствующей патологии

Появление и развитие методики приводит к пересмотру инструментальной базы лапароскопических операций.
Использование стандартных (прямых) лапароскопических инструментов не позволяет достигнуть требуемых положений рабочих частей инструментов и относительно комфортная работа такими инструментами невозможна.Именно поэтому для выполнения операций по методике Single Port применяются предварительно изогнутые или изгибаемые инструменты, которые позволяют получить нужную триангуляцию в зоне операции.
Одним из вариантов являются инструменты предварительно изогнутые специальным образом для выполнения операций методом единого лапароскопического доступа.
Компания KARL STORZ пошла еще дальше и разрабатывает наборы инструментов  специально под определенный вид операции. Т.е. под каждый вид конкретной операции разрабатывается набор инструментов которым можно наиболее эффективно выполнить операцию из единого доступа.
Одним из важнейших моментов при выполнении подобных операций является обеспечение адекватной визуализации операционной зоны. Как правило при выполнении операций единым лапароскопическим доступом используется жесткий эндоскоп диаметром 10 мм и длиной около 60 см превышающей стандартную.
Или же применяется изгибаемый эндоскоп который позволяет ассистенту контролирующему обзор операционной зоны работать не мешая оперирующему хирургу, т.к. рука ассистента удерживающая эндоскоп отводится в сторону.
В любом случае необходимо развести руку удерживающую эндоскоп и руки оперирующего хирурга либо по оси за счет длины эндоскопа либо в сторону от оси за счет его изгибаемости.

Принципы безопасной хирургии

• Тракция и контртракция
• Триангуляция
• Тщательная диссекция
• Точный вид и экспозиция органов
• Контроль всех критичных структур

По мнению большинства хирургов выполняющих операции методом единого доступа соблюсти вышеперечисленные принципы безопасной лапароскопической хирургии при этой методике не представляется возможным.

Проблемы технологии Single Port Access

Первая проблема это невозможно выполнения тракции-контртракции которую невозможно выполнить двумя инструментами, поэтому при операциях единым доступом приходится использовать различные хитрости, например подшивание нитью к коже.  Стремление избежать введения дополнительного троакара приводит к тому, что приходится использовать довольно сложные инструменты, типа «эндограбера» или специальных гибких манжет только для достижения тракции.

Основные недостатки технологии Singe Port Access

• Проблема рабочего угла при работе прямыми инструментами
• Проблема взаимодействия хирурга и ассистента. В стандартной хирургии нет таких требований к ассистенту, которые предъявляет хирургия по методике единого лапароскопического доступа. Намного сложнее  работа камеры и часто ассистент не сильно уступает в квалификации оперирующему хирургу.
• Ограничения по количеству инструментов и особые требования к ним. Наиболее часто при этом виде операций используется один эндоскоп и два инструмента.

В исследовании проведенном в 2010 г. Stavroa A. Antoniou, Rudolph Pointner, Frank A. Granderath проведен анализ 29 исследований, 1166 пациентов которым была проведена лапароскопическая холецистэктомия.
В обзоре говорится следующее:

• При подшивании желчного пузыря количество осложнений достоверно ниже: 3,3% против 13,3% (p<0,0001)
• Наличие у пациента острого холецистита значительно снижает возможность проведения ХЭ через единый порт: 59,9% против 93% (p<0,05). В настоящее время острый холецистит признан противопоказанием к выполнению ХЭ через единый порт.
• Вероятность осложнений возрастает при возрасте пациента старше 45 лет и ИМТ более 30

Т.е. данное исследование говорит о том, что выполнение лапароскопической ХЭ через единый порт показано пациентам моложе 45 лет, индексом массы тела менее 30 и хроническим холециститом.
По данным других, более коротких,  нерандомизированных исследований частота осложнений лапароскопической ХЭ через единый порт составляет:

• По предварительным, данным частота повреждения холедоха составляет 0,7%. Напомним, что в современной лапароскопической ХЭ частота повреждения холедоха составляет 0,15%.
• Частота троакарных грыж (SP-грыж) составляет 2-3%

Исследователи указывают на краткосрочность исследований и предполагают, что при более длительных исследованиях частота грых возрастет.

Доказанность преимуществ SP